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Edema agudo de pulmão: como fazer o manejo desse paciente no pronto-socorro

Por: Pedro Rocha e Antônio H. Roberti.

Dentro de um pronto-socorro são inúmeras as possibilidades de quadros clínicos que podem aparecer para o médico plantonista, devendo esse estar sempre preparado para cada um deles. Um muito comum e que gera medo nos profissionais é o edema agudo de pulmão, doença essa que é ocasionada pelo acúmulo de líquido no espaço alveolar e que é passível de complicações, podendo até resultar no óbito desse paciente. Você conhece essa doença, os tipos, quadro clínico, diagnóstico e manejo dela? Se liga aqui no nosso comentário!

 

O Edema Agudo de Pulmão (EAP), como já dito acima, é resultado do acúmulo de líquido no espaço alveolar, local esse onde há fisiologicamente apenas gases, assim como O2 e o CO2. Tal doença possui duas principais etiologias: cardiogênico, através da disfunção ventricular sistólica ou diastólica, estenose mitral, hipertensão renovascular e/ou obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo; e o não cardiogênico, assim como na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), edema pulmonar neurogênico, edema pulmonar de grandes altitudes, tromboembolismo pulmonar, entre outros. Para entenderem a fisiopatogenia de uma forma simples: no primeiro citado, o cardiogênico, ocorre aumento da pressão capilar que vai desencadear o processo; já no outro, o não-cardiogênico, o que ocorre é o aumento da permeabilidade capilar. Isso distingue os dois.

 

Então, sabendo agora sobre a doença, vamos entender como esse paciente vai estar no seu atendimento. O quadro clínico do EAP é muito típico, pois esse indivíduo vai estar dispneico, de forte intensidade, com “sensação de afogamento” ou “sufocamento”, tosse, podendo apresentar expectoração com secreção rosada (devido rompimento de capilares dos alvéolos e das vias aéreas). Ao exame físico, são notados: murmúrios crepitantes / crepitações tanto na inspiração quanto na expiração em todo tórax bilateral, pode haver sibilos (esse aparece mais comumente no cardiogênico) e, em casos mais graves, alteração do nível de consciência (devido a retenção de CO2 gerando hipercapnia). Quanto aos sinais vitais, há aumento de frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial, pois essas estarão aumentadas no paciente com EAP devido a resposta adrenérgica.

Sabendo a história clínica do paciente com EAP, já é possível fechar um diagnóstico, somando a anamnese e exame físico. Porém, pode-se solicitar alguns exames complementares que ajudam na confirmação diagnóstica, assim como o eletrocardiograma, verificando a presença de distúrbios cardiogênicos como a síndrome coronariana aguda e arritmias), radiografia de tórax e o ecocardiograma transtorácico. Volto a destacar, o diagnóstico é clinico, mas esses exames auxiliam na confirmação!

 

Diagnosticado esse paciente, pensamos agora na melhor forma de tratar. Como todo manejo do paciente grave no pronto-socorro, você logo já deve monitorizá-lo, coloca-lo em oxigênio suplementar e obter um acesso venoso, 3 passos esses que chamamos de “MOV”. Estratificando um por um, na monitorização deve avaliar a frequência cardíaca, saturação de O2 e a pressão arterial. Além disso, observar a via aérea, avaliando se há alguma obstrução e, caso necessite futuramente intubar, para previnir imprevistos. Quanto ao oxigênio, em pacientes não-graves, somente o cateter de O2 já soluciona a demanda desse e otimiza o quadro. Porém, em pacientes graves, em que aquele quadro clínico dito acima está presente, principalmente a alteração do nível de consciência e queda dos sinais vitais, a ventilação não-invasiva está indicada, sendo o CPAP um instrumento que apresenta ótimos resultados, afirmação essa que também foi destacada em um estudo realizado em São Paulo e publicado pela Revista Brasileira de Medicina Intensiva em 2012. Além disso, deve-se colocar esse paciente sentado, para otimizar o fluxo sanguíneo.

Agora entramos na parte que todos ficam ansiosos: a terapia medicamentosa. No paciente com EAP, pensamos em duas terapias que são realizadas conjuntas: diurética e a vasodilatadora. Na terapia diurética o fármaco mais utilizado no pronto-socorro é a furosemida, conhecida como Lasix, devendo avaliar se ele já fazia uso antes para reajuste de dose. Já na terapia vasodilatadora, o mais utilizado é a nitroglicerina, também conhecida como Tridil, mas em casos de pico hipertensivo pode ser optado o nitroprussiato. Se realizado e o paciente não melhorou, com piora do padrão respiratório, rebaixamento do nível de consciência e/ou queda
progressiva da saturação de oxigênio, deve considerar a intubação orotraqueal para a ventilação mecânica, identificar a causa do EAP e tratá-la. Em alguns casos é utilizada a morfina para diminuir a resposta adrenérgica, mas não é rotina.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Purvey M, Allen G. Managing acute pulmonary oedema. Aust Prescr. 2017;40(2):59–63. doi:10.18773/austprescr.2017.012
2) PASSARINI, Juliana Nalin de Souza et al . Utilização da ventilação não invasiva em edema agudo de pulmão e exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica na emergência: preditores de insucesso. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo , v. 24, n. 3, p. 278-283, Sept. 2012 .
3) Roney Orismar Sampaio , Zied Rasslan , Nelson Akamine. Edema agudo de pulmão cardiogênico. Educ Contin Saúde einstein. 2012;10(1):19-22.
4) FERREIRA, Susana et al . Ventilação não invasiva. Rev Port Pneumol, Lisboa , v. 15, n. 4, p. 655-667, ago. 2009 .