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Indicações cirúrgicas na doença inflamatória intestinal

Por: Pedro Rocha e Antônio H. Roberti.

 

 

Fala, pessoal. Hoje traremos um assunto que faz uma interface entre a cirurgia e a gastroenterologia: a intervenção cirúrgica na Doença Inflamatória Intestinal (DII). Você conhece as principais doenças que englobam a DII? Não? Então você vai aprender um pouco aqui sobre elas e quais são as indicações cirúrgicas. Tudo isso aqui, agora, no Tudo de Medicina!

 

A Doença Inflamatória Intestinal engloba a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI), que se diferem pela clínica, pelo exame de imagem (EDA, Colonoscopia e Enema Opaco) e histologicamente. São mais comuns em brancos, judeus, com maior incidência entre 15 à 25 anos e 55 à 65 anos de idade. Atualmente sabe-se que ambas são doenças poligênicas com alterações imunorreguladoras da mucosa intestinal. Em situações fisiológicas, quando há uma lesão aguda no intestino, haverá a recuperação e cicatrização daquele tecido acometido. Já na DII, há perda da tolerância e falha na reparação, resultando em inflamação crônica. Além dessas características, estudos apontam relação da DC com o tabagismo. Mas, para você entender melhor ainda, vamos fazer um resumo dessas doenças e suas principais características.

 

A RCUI promove a formação de úlceras e erosões superficiais no reto que podem realizar comprometimento local ou se estender por todo cólon, de forma contínua, resultando em pancolite, sendo indicado, nesses casos, a proctocolectomia total. Porém, essa doença não promove formação de fístulas ou estenoses, por atingir apenas a parte superficial do epitélio intestinal. Em contrapartida, nesses pacientes há um elevado risco para adenocarcinoma de cólon, sendo necessário rastreamento após 10 anos do diagnóstico. Os principais sintomas do paciente são: febre, astenia, emagrecimento, diarreia com sangue, muco, pûs (em alguns casos pode haver constipação intestinal), tenesmo, urgência e incontinência fecal, evacuações de pequeno volume e grande frequência e, em casos mais graves, megacólon tóxico.

 

Já a DC pode acometer qualquer segmento do trato gastro-intestinal, sendo mais comum o acometimento no íleo-terminal e cólon, de forma descontínua, profundo, podendo até resultar em adenite mesentérica, úlceras, fístula perianal e em outras regiões, estenoses e aderências. A característica principal é o acometimento transmural e salteado, em aspecto na histologia de “pedra de calçamento”, apresentando, também, granulomas não caseosos e úlceras nas placas de Peyer. Em comparação com a RCUI, essa doença tem menor potencial para evoluir em adenocarcinoma de cólon. Os principais sintomas são: dor abdominal em fossa ilíaca direita após ingesta alimentar, diarreia variante, ofinofagia, pirose, disfagia, emagrecimento, síndrome da má-absorção intestinal, urgência fecal e incontinência, tenesmo, aftas, astenia e febre.

 

O diagnóstico de ambas baseia-se em exames laboratoriais e exames de imagem. No primeiro, vale destacar os principais marcadores para cada doença: na RCUI, o principal é o pANCA; já na DC, o ASCA. Porém, vale ressaltar que o resultado negativo de ambas não afasta a doença, mas quando positivo auxilia no diagnóstico. Quanto ao exame de imagem, o mais utilizado é a colonoscopia e, quando há áreas de estenose, realiza biópsia e faz o enema opaco.

 

O tratamento para ambas visa induzir a remissão clínica aguda da doença e depois realizar a manutenção. Essas alternativas promovem cicatrização do tecido lesado, recuperando o estado nutricional do paciente, além de prevenir complicações e promover a qualidade de vida desse. Porém, quando não consegue a solução terapêutica da doença após a terapêutica medicamentosa, é necessária intervenção cirúrgica. Dentre os fármacos mais comuns, temos: corticosteroides, que induzem remissão na fase aguda; aminossalicitatos, que atuam na fase de manutenção; imunomoduladores, em casos refratários; antimicrobianos, se houver fístula anal; anticorpos monoclonais anti-TNF alfa, quando há atividade grave, refratária e/ou dependente de corticoides.

 

Na Retocolite Ulcerativa Inespecífica, como já citado acima, as principais indicações para cirurgia são os casos refratários ao tratamento ou o Megacólon tóxico, realizando a proctocolectomia total. Nesses pacientes será feita a ressecção de todo cólon e reto, com reconstrução do trânsito com anastomose íleo-anal. Essa intervenção pode resultar até em cura do paciente.

 

Já na Doença de Crohn, a intervenção cirúrgica é apenas em casos de complicações onde não foi possível solucionar com o tratamento medicamentoso, assim como hemorragias maciças, não-adaptação medicamentosa, estenoses extensas resultando em abdômen agudo obstrutivo, casos de abdômen agudo perfurativo, doenças perianais extensas, devendo ser avaliado o acometimento do trato gastrointestinal. Em casos de estenoses, a ressecção deve priorizar a preservação máxima de tecido durante o procedimento, cirurgia conhecida como estrituroplastia. Essa terapêutica somente é realizada nos casos acima pois, caso seja feita como tentativa de retirar as áreas lesionadas pela doença, após a ressecção o acometimento irá reaparecer em outro território intestinal, entrando em um ciclo vicioso de ressecções intestinais, não sendo vantajoso ao paciente pelas inúmeras complicações que isso pode resultar.

 

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