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Nefropatia diabética: novos estudos de propedêutica e terapêutica

Por: Pedro Rocha e Antônio H. Roberti.

 

 

Um dos maiores desafios nos consultórios de endocrinologia é conter as complicações desencadeadas pelo Diabetes Mellitus (DM) e sua progressão. Para entender sobre esse assunto, é necessário conhecer os tipos de complicações possíveis dessa doença, sendo divididas em 2 grupos: microvasculares, compostas pela nefropatia, retinopatia e neuropatia; e as macrovasculares, compostas por acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, angina pectoris, acidente isquêmico transitório, entre outros. Porém, dessas injúrias, uma de grande relevância e grave nesse cenário é a insuficiência renal, sendo o DM tipo 2 a principal causa dela. Vamos entender um pouco sobre?

 

A nefropatia diabética, como já dito anteriormente, é uma das complicações mais graves do diabetes mellitus, com progressão lenta, geralmente após 10 anos de estado hiperglicêmico do paciente e a principal causa de diálise no mundo. Uma das principais causas é a desinformação, fazendo com que esse paciente perceba alterações de saúde tardiamente e procure um médico anos após do início dos sintomas do DM-2. Outra causa comum nos ambulatórios é a baixa adesão ao tratamento do diabetes, principalmente pela população mais idosa e moradora da zona rural. Em alguns casos, esse paciente já chega no consultório na última fase da doença renal por ter notado que os membros inferiores estão muito inchados e que a urina está muito espumosa, sendo necessário em alguns casos a terapia renal substitutiva (TRS) – pois grande parte do rim já sofreu o processo de fibrose e esclerose glomerular pela demora do diagnóstico e tratamento. Para recordar vocês, as fases são: hiperfiltração, microalbuminúria e macroalbuminúria (proteinúria clínica).

 

Como o paciente pode não sentir sintomas no início da doença e vir a notar algo anormal depois de muitos anos, a procura ao atendimento médico é tardia, dificultando a terapêutica (que muitas das vezes baseia-se em apenas retardar a evolução da doença) e com prognóstico ruim. Para o diagnóstico, deve-se solicitar laboratorialmente os níveis de albuminúria e a taxa de depuração de creatinina, avaliando a função renal. Além disso, um exame sérico completo é viável na análise da presença de distúrbios hidroeletrolíticos, estado hiperglicêmico, anemias, hipercolesterolemia, entre outras alterações importantes para traçar o perfil clínico desse paciente. Um estudo publicado pela Revista de Associação Médica Brasileira em setembro de 2019 analisou a relevância do ácido úrico sérico (AU) em relação com a microalbuminúria na lesão renal no DM-2 e o que foi demonstrado após a observação é que o AU pode ser um importante fator preditor de nefropatia em pacientes diabéticos.

 

Atualmente, o tratamento da nefropatia diabética e, consequentemente, da doença renal crônica (DRC), baseia-se em 3 grandes condutas: controle glicêmico rigoroso, controle da hipertensão arterial e bloqueio do sistema renina-angiotensina (para renoproteção). O primeiro deve ser feito com muita atenção, pois controlar os níveis de glicose sérica desse paciente melhora muito o prognóstico devido a lentificação da progressão da doença. Para tal, são utilizados os hipoglicemiantes orais, como as sulfonilureias, glitazonas e as glinases, mas a insulina é a opção mais segura. Quanto à renoproteção, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) são os mais eficientes, com ótimos resultados. Por ser uma doença que vem aumentando, vários estudos estão sendo feitos sobre as melhores condutas para tal.

 

Em junho de 2019 o The New England Journal of Medicine publicou um artigo que buscou avaliar os efeitos dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), assim como a Canagliflozina. Para tal estudo de caráter randomizado e duplo-cego, foram selecionados pacientes com DM-2 e DRC, sendo um grupo tratado com o fármaco acima e o outro com placebo. O que se observou foi que no primeiro grupo, tratado com o SGLT2, foram menores as incidências de insuficiência renal e complicações cardiovasculares, do que no grupo tratado com placebo, demonstrando a função de proteção renal e cardiovascular e indicando do uso desse fármaco na prevenção dessas complicações no paciente diabético com doença renal crônica.

 

Uma boa aceitação da terapêutica pelo paciente e um acompanhamento de multiespecialidades são de suma importância para evitar as injúrias citadas acima e melhorar o prognóstico. Dentre as especialidades envolvidas, estão o endocrinologista, nefrologista, cardiologista, oftalmologista e neurologista.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) KOCAK, Mehmet Zahid et al . Is Uric Acid elevation a random finding or a causative agent of diabetic nephropathy?. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 65, n. 9, p. 1155-1160, Sept. 2019 .
2) Vlado Perkovic, MB, BS, Ph.D., et.al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295-2306