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Gangrena isquêmica: uma urgência médico-cirúrgica

Por: Pedro Rocha e Antônio H. Roberti.

 

O Diabetes Mellitus (DM) é um dos assuntos mais comentados no setor da saúde devido a alta prevalência no mundo todo, com cerca de 64 milhões de brasileiros acometidos segundo a OMS, e que gera altos gastos ao sistema público de saúde, principalmente pelo número de complicações desencadeadas. Essas surgem pela falta de diagnóstico e/ou tratamento, muitas das vezes devido a falta de informação do paciente sobre a doença, os sintomas e como proceder. Infelizmente sabemos que existem diversos indivíduos com baixo histórico escolar e ainda é necessário que seja investido nas campanhas de prevenção da saúde para levar o conhecimento à esses. Diante dessa introdução, o The New England Journal of Medicine publicou a imagem de um caso clínico muito impactante, porém comum no pronto-socorro e resolvemos falar sobre. Veja!

 

 

Você saberia dizer o que é isso e o que levou à tal doença? Qual o manejo para esse paciente? Vamos ao comentário!

 

Pois bem, você está no seu plantão “de porta” quando chega um senhor de 80 anos, com queixa de muita dor no membro inferior direito, lesão purulenta com odor fétido e claudicação intermitente. Esse paciente possui um histórico prévio de Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e Dislipidemia, porém não usa medicamentos para controle. Segundo ele, o machucado no membro iniciou há 4 meses e ele usou algumas “pomadas”, mas não sabia referir o nome. Ao examinar, você se deparou com tal lesão: uma gangrena isquêmica, resultado de um pé diabético não tratado. Tal doença ocorre como resultado de uma isquemia tecidual que progride para necrose, sendo enquadrada dentro do grupo de doenças arteriais periféricas, classificada como uma urgência médico-cirúrgica quando infectada, sendo uma complicação do DM quando não tratado e pode resultar em infecção da injúria tecidual, o que piora o prognóstico. Porém, o processo de necrose não é rápido, demora alguns dias ou até semanas e isso faz o que o paciente prolongue a procura ao médico, uma vez que ele acredita que vai melhorar. Outras complicações do diabetes mellitus são: nefropatia, retinopatia, neuropatia, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, entre outros.

 

Para realizar o diagnóstico de doença arterial periférica, é necessário, além da clínica, que seja realizada uma ultrassonografia com doppler para verificar a obstrução e o índice tornozelo-braquial da pressão arterial, que verifica a razão da pressão sistólica entre os membros. Além disso, em indicações cirúrgicas é necessário realizar angiografia antes, para determinar local de obstrução e a extensão.

 

O tratamento baseia-se em condutas educativas, farmacológicas e cirúrgicas, visto o grau de acometimento do membro na foto. Deve-se instruir o paciente da importância do tratamento das doenças de base, como o DM e a HAS, prevenindo outras complicações como o IAM. Destacar a importância da higiene é uma prática muitas vezes esquecida pelo médico. Além disso, a prática de exercícios físicos, como a caminhada, auxilia otimizar a vascularização tecidual. Quanto aos fármacos, são empregados os antiplaquetários (AAS ou clopidogrel), os antiagregantes como o Cilostazol e os IECAS (inibidores da enzima conversora de angiotensina). Na presença de tecido infectado, a antibioticoterapia está indicada, assim como o uso de cefalexina, clindamicina, ciprofloxacino e clavulin. Em casos de claudicação intermitente, gangrena e dor em repouso pode ser indicada a angioplastia transluminal percutânea. Porém, em pacientes com quadro resistente à conduta farmacológica, é indicado debridamento e a cirurgia, assim como a tromboendarterectomia, revascularização e simpatectomia. No caso acima, o mais indicado seria a amputação, devido a progressão da gangrena, porém o paciente preferiu ser tratado conservadoramente.

 

Segundo um estudo publicado pela Revista Portuguesa de Cirurgia em 2013, o cirurgião deve presar ao máximo pela estrutura do membro durante o debridamento e, caso seja necessário, a amputação. O doente não amputado tem maior qualidade de vida, o que resulta em menores gastos com a saúde. No entanto, a prática da prevenção, levando informações à população carente, ainda é a melhor estratégia para evitar que o DM resulte nessas complicações, dificulte o bem-estar do paciente e ainda gere gastos ao sistema público de saúde.